Être président d’un syndicat, je le disais il y a quelques semaines, est une activité de terrain.  Il faut regarder la pratique et les praticiens : les chiffres nous disent peu de choses sur ce qui se passe dans les faits, dans le quotidien de chaque clinique.

La pertinence des actes est un de ces sujets qu’on peut être réticent à aborder quand notre métier (et source de revenus !) est de soigner. La pertinence de la médecine, de la chirurgie ? C’est une question qui peut paraître rhétorique. Pourtant la question de la pertinence des actes doit être posée. Une opération chirurgicale n’est pas un geste anodin ; il comporte des risques, c’est une intervention ou l’on modifie le corps humain. Elle ne peut être une réponse automatique à une pathologie quelle qu’elle soit.

Il nous fallait donc aller voir sur le terrain ce qu’il en était effectivement. Nous sommes allés, avec le contrôle medical de l’Assurance Maladie et le Docteur Michel GIRAUDON, en terre connue, dans le Languedoc-Roussillon, observer deux actes en particulier (appendicectomie et cholécystectomie, ablations, respectivement, de l’« appendice » et de la vésicule biliaire). Nous sommes allés dans le privé et dans le public. Nous avons étudié 40% des dossiers concernés dans les 35 établissements de la région suivant une méthodologie partagée et assurée sur le terrain par un même et seul médecin conseil, afin d’éviter, vous l’avez compris, tout biais personnel.

Les chiffres sont tombés : 35% est la moyenne régionale des appendicectomies non justifiées. Ce chiffre moyen cache des écarts qui vont de 8% à… 73% ! Bien sûr, il faut prendre en compte les risques liés à une appendicite non opérée. L’appendicectomie est l’acte chirurgical le plus fréquent dans les services d’urgence, et il peut être mortel si l’opération n’est pas réalisée rapidement… Pourtant, la situation reste problématique. 35%, cela veut dire que plus d’un patient sur trois se voit opéré pour rien !  La lutte contre les actes non pertinents est une vraie nécessité. 

Pour mener cette lutte, nous avons cherché des corrélations avec d’autres facteurs : je m’attendais, par exemple, à trouver les plus forts taux d’actes non pertinents là où les volumes (le nombre d’opérations réalisées) sont les plus importants. Cette hypothèse ne s’est pas vérifiée. Il s’est avéré en revanche qu’il pouvait, peut-être et ce dans certains cas précis, y avoir un lien entre la formation initiale des praticiens (mais aussi leur formation continue) et le nombre d’actes non-pertinents. Autre marqueur important, la qualité de l’acte échographique et la disponibilité des radiologues en garde… Il est clairement apparu que plus le service de radiologie, d’échographie et de scanner était performant, meilleure était la pertinence de l’acte.

Je souhaite donc que le praticien soit replacé au cœur du dispositif. Comme je l’ai dit précédemment, une clinique n’a jamais opéré un malade…. Ce sont des individus, avec leur personnalité, leurs habitudes, leur savoir, leur pression environnementale…. La méthode qui consiste à établir des standards de bonnes pratiques sans les adapter aux situations spécifiques ne suffit pas. Il faut commencer par chercher à comprendre ce qu’il se passe sur le terrain, et c’est, à mes yeux en tout cas, ce que cette étude aura démontré.

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